J&N PUBLICITY \ Novinky \ V ÚPMD zachraňují plody jednovaječných dvojčat, které neměly v nedávné minulosti šanci na přežití
19.7.2016

V ÚPMD zachraňují plody jednovaječných dvojčat, které neměly v nedávné minulosti šanci na přežití

Centrum fetální medicíny (CFM) Ústavu pro péči o matku a dítě (UPMD)zaznamenává rok od roku více pacientek s komplikovaným těhotenstvím. Od svého vzniku v roce 2012 vzrostl počet vyšetření u jednovaječných dvojčat o 400 % a centrum řešilo na 90 nejkomplikovanějších případů těhotenství. Ročně lékaři z CFM provedou 30-40 nitroděložních operací u pacientek z celé České republiky a ze Slovenska, kde podobné centrum chybí. Většina operací se týká komplikací jednovaječných dvojčat. Nejčastějšími výkony jsou nitroděložní operace pro transfůzní syndrom, selektivní růstovou restrikci a vrozené vývojové vady u jednovaječných vícečetných těhotenství a spektrum dalších diagnóz u těhotenství jednočetných, jako jsou brániční kýly, vrozené vývojové vady vylučovacího ústrojí, hrudníku, anemie apod. „Celkově bylo v našem centru porozeno 102 dětí, většina z nich po 32. gestačním týdnu. Bez možnosti intervence našeho centra dříve tyto těhotenství končila nitroděložním odúmrtím či smrtí v časném či pozdním poporodním období,“ uvádí MUDr. Lubomír Hašlík vedoucí lékař Centra fetální medicíny ÚPMD.

Vůbec nejčastější nitroděložní operací prováděnou na našem pracovišti je laserová ablace cévních spojek placenty. Provádí se u tzv. feto-fetálního transfuzního syndromu, vyskytujícího se u 10-15 % jednovaječných vícečetných gravidit. Tato komplikace je způsobena přítomností cévních spojek ve společně sdílené placentě, kterými postupně přechází krev od jednoho dítěte ke druhému. Vzniká situace, kdy jeden z plodů (příjemce) je oběhově přetížený a druhý naopak dehydratovaný,“ říká MUDr. Lubomír Hašlík, vedoucí lékař Centra fetální medicíny ÚPMD.

Charakteristickým nálezem na ultrazvuku je nerovnoměrné množství plodové vody, kdy dárce mívá minimální až žádné množství a naopak příjemce má plodové vody nadbytek. Cílem operace v této situaci je nalezení těchto placentárních spojek a jejich následné přerušení pomocí laserového paprsku a odčerpání nadbytečného množství plodové vody u příjemce ke snížení rizika předčasného porodu vlivem nadměrného rozpětí dělohy. Výkon celkově trvá zhruba jednu hodinu a provádí se v lokální analgesii. „Ročně je odhadem v České republice postiženo touto diagnózou 50 jednovaječných těhotenství, tzn. 100 dětí. Pokud by k tomuto zákroku nedošlo, jak tomu mimo jiné bylo v nedávné minulosti, v průběhu dnů až týdnů dochází k nitroděložnímu odúmrtí obou plodů s více než 90% pravděpodobností. Zbytek těhotenství končilo porodem dětí v závažném stavu a navíc ve velmi nízkých gestačních týdnech, kdy jsou tito novorozenci navíc zatíženi extrémní orgánovou nezralostí, vysokou úmrtností nebo závažnou nemocností,“ upozorňuje MUDr. Lubomír Hašlík a dodává: „Porod relativně zdravých dětí byl tedy extrémní raritou. Naopak v našem centru je průměrné přežití obou plodů 55% a alespoň jednoho z plodů 80%. Více než 75 % porodů bylo nad 28. a 60 % porodilo nad 32. gestační týden. Mezi nejčastější komplikace udávané v cca 10 % patří předčasný porod buď formou děložní činnosti, nebo odtoku plodové vody po výkonu.“ Bohužel ne všechny těhotné s touto diagnózou se do centra dostaly. Příčinou je malá informovanost laické a bohužel zřídka také i lékařské veřejnosti o možnostech léčby v CFN.

Druhou nejčastější řešenou diagnózou je selektivní růstová restrikce opět z drtivé většiny u jednovaječných dvojčat. Zde je patofyziologický podklad v nesouměrně sdílené placentě, kdy menší z plodů sdílí výrazně menší část placenty. „Řešení v takových situacích záleží mnohdy na gestačním týdnu v době diagnózy, stavu a dynamice patologických změn u menšího z plodů. Pokud jsou změny u menšího z plodů výrazné, hrozí jeho úmrtí a tím i ohrožení druhého normálně se vyvíjejícího plodu, pak po pečlivé konzultaci celého týmu s rodiči jsme nuceni přistoupit po jejich písemném souhlasu k uzavření pupečníku u postiženého (menšího) z plodů. Tyto výkony provádíme výběrově po pečlivém zvážení všech alternativních variant. Uzavření (okluze) pupečníku je nutné z toho důvodu, že pokud by došlo k nitroděložnímu odúmrtí menšího postiženého plodu, hrozí až ve 30 % také úmrtí zdravého plodu z důvodu vykrvácení téměř všudypřítomnými cévními spojkami společně sdílené placenty do teritoria plodu odumřelého. V důsledku přechodného nedostatečného okysličení dále hrozí i nevratné poškození centrálního nervového systému přeživšího plodu. A okluze pupečníku je v tomto případě jedinou prevencí s 95% pravděpodobností přežití zdravého plodu, “ vysvětluje MUDr. Lubomír Hašlík, vedoucí lékař CFM ÚPMD. Výkon se provádí v lokální analgesii a časově je přibližně stejně náročný jako laserová koagulace placentárních spojek, navíc však vyžaduje dokonalou spolupráci celého operačního týmu. Většina operovaných těhotných porodí po 34. týdnu těhotenství.

Mezi vzácnější zákroky CFM patří techniky tzv. radiofrekvenční ablace, která využívá tepelné energie k zastavení toku v cévách, používanou mj. i v jiných oborech medicíny. „My jsme tuto metodu v nitroděložní chirurgii úspěšně využili jako první v České republice v roce 2013 u vzácnější z komplikací jednovaječných dvojčat, kdy pomocí široké placentární cévy spojující oba plody dochází k morfologickému postižení jednoho z plodů s jeho další závislosti na krevním zásobení z oběhu plodu zdravého. Protože tato diagnóza je mnohdy patrná již v prvním trimestru, dochází velmi často k srdečnímu selhávání zdravého plodu s vysokým rizikem odúmrtí. Do dnešní doby jsme v našem centru pro tuto diagnózu provedli 5 takových výkonů. Výkony probíhají ve spolupráci s radiodiagnostickým pracovištěm VFN v Praze, všechny naše těhotné porodily po 34. týdnu těhotenství,“ uvádí MUDr. Lubomír Hašlík.

V CFM řeší lékaři i další vzácné komplikace jednočetných i vícečetných gravidit, které v dřívějších letech bez nitroděložní operace končily tragicky. Patří mezi ně uzávěry vylučovacího ústrojí či případy hrudních výpotků. V takových situacích se do močového měchýře respektive hrudníku zavádí tzv. shunty (trubičky), které napomáhají odvádět moč z močového měchýře či výpotku z hrudníku do plodové vody. Tím se výrazně zlepšuje prognóza pro vývoj životně důležitých orgánů plodu, které jsou těmito komplikacemi postiženy. Výběrově lze řešit i nezhoubné nádory v oblasti hrudníku či jiných lokalitách, které jsou zásobeny většinou jednou dominantní cévou, kterou lze pomocí laserového paprsku či radiofrekvenční sondy uzavřít.

„Ve spolupráci s belgickým pracovištěm máme též výjimečnou možnost řešit těžké případy bráničních kýl,“ říká MUDr. Lubomír Hašlík. V těchto případech se zavádí nitroděložně miniaturní balónek do dýchací trubice plodu, který se způsobí její uzávěr. Díky tomu hromadící sekret z dýchacího řečiště pomáhá zpětnému rozvoji plic a zpětnému zatlačení orgánů zažívacího traktu zpět do dutiny břišní, které se do hrudníku dostaly defektem v bránici. Balónek je ponechán v dýchací trubici přibližně měsíc, což je doba, která je prokázána jako dostatečná pro rozvoj plicní tkáně, poté je třeba jej podobným způsobem extrahovat. Děje se tak nejčastěji kolem 34. gestačního týdne. Tím se výrazně zlepšuje prognóza plodů s těžkými formami bráničních kýl.